Вашето име и фамилия (задължително)

Име на партньора (задължително)

Вашият Email (задължително)

Дата на попълване

Телефон

Възраст

Професия

Как бихте определили очакването си към нас в едно-две изречения?

Какъв е статутът на вашите отношения с партньора?

жененисъжителствамесгодениразведени, но се събрахме отново

От колко години е връзката ви?

Имате ли деца, колко и от какъв пол, ако отговорът ви е "да"?

Предишен брак?

Деца от предишен брак?

Къде на скалата от 1 до 10 поставяте цялостното си удовлетворение от връзката ви?

12345678910

Колко усилия сте готови да положите за положителна промяна?

12345678910

Колко часа приблизително работите на седмица?

Колко часа приблизително прекарвате на седмица като двойка?

Колко близо усещате партньора си на скалата от 1 до 10 (10 е най-горещо)?

12345678910

Какъв е интензитетът на конфликтите ви на скалата от 1 до 10 (10 е физическо насилие)?

12345678910

Колко често в месеца се карате?

За какво най-често са конфликтите ви?

Споделете най-точната информация за жилището ви:
живеем с моите родителиживеем с неговите/нейните родителиживеем в жилище, което изплащамеживеем в напълно изплатено собствено жилище

Каква е честотата на нашите сексуални отношения?
по-малко от веднъж месечноведнъж месечноведнъж на 2 седмициведнъж седмично2 пъти седмичнопо-често от 2 пъти седмично

Има ли сфера от сексуалното поведение на партньора Ви, която изглежда притеснителна?

Има ли налице изневяра в отношенията ви? Бихте ли обяснили с няколко изречения?

Имате ли проблеми с вашите родители или с родителите на партньора? Обяснете с няколко изречения:

Споделете с няколко изречения за това какви са били отношенията с вашите родители като по-малки. Преживян развод? Насилие? Сериозни трудности в отношенията Ви с тях?

Някога били ли сте диагностицирани с психично разстройство (депресия, биполярно разстройство, шизофрения и др.):

Кои от описаните неща прави партньорът Ви? Моля, подредете най-важните 5 от тях по ред на важност, започвайки от най-неприятното лично за Вас: егоистични претенции, осъдително отношение, изблици на гняв, липса на честност, дразнещи навици, независимо поведение.

Кои от описаните емоционални нужди са най-важни лично за Вас? Моля, посочете само най-важните 5 такива: обич и усещане за близост, сексуално удовлетворение, разговори, съвместна почивка, честност и откритост, физическа привлекателност, финансова подкрепа, помощ в домакинството, посвещение към семейството, уважение

Δ